OK-Totalprothese auf 4 Locatoren - Ausnahmefall ZE-Rili 36a
Im Bereich der Regelversorgungen gibt es Ausnahmefälle. Da diese Leistungsart selten vorkommt, ist es wichtig, hier entsprechend den Richtlinien abzurechnen.
Betrachten wir hierzu die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) vom 8. Dezember 2004, in Kraft getreten am 1. Januar 2005, zuletzt geändert am 18. Februar 2016, in Kraft getreten am 4. Mai 2016:
„V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)36.
Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:
a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie
b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer
[Anmerkung: Lt. Gemeinsamer Erklärung der Partner im Bundesausschuss sind mit Inkrafttreten zum 01.01.2006 in den Zahnersatz-Richtlinien Suprakonstruktionen zu beschreiben, die zu einer Verbesserung der Kaufunktion im Vergleich zu anderen Versorgungsformen führen.]
37.
Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken nach Nummer 36 Buchstabe a auf die Versorgung mit Einzelzahnkronen und bei atrophiertem zahnlosen Kiefer nach Nummer 36 Buchstabe b auf die Versorgung
mit Totalprothesen als vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt.
38.
Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate
selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente
gehören nicht zur Regelversorgung bei Suprakonstruktionen.
39.
Die Krankenkasse kann die vorgelegte Behandlungsplanung einem Gutachter zur Klärung der Frage zuleiten, ob ein unter Nummer 36 genannter Ausnahmefall vorliegt.
Dabei gilt das zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassenvereinbarte Gutachterverfahren für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen entsprechend. Das Nähere hierzu regeln die Partner der Bundesmantelverträge.“
In diesem Fall ist eine vorherige Bewilligung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse erforderlich.
Beispiel: UK-Totalprothese auf 4 Locatoren - Ausnahmefall ZE-Rili 36a
Berechnung entsprechend der Festzuschuss-Richtlinien Versorgungsform: gleichartige Versorgung
Die Abrechnung von Locatoren sollte immer den individuellen Aufwand beschreiben. Mittlerweile sind verschieden „Locator-Systeme“ vorhanden, welche unterschiedliche Arbeitsschritte und Abrechnungspositionen erzeugen.
Bitte erfassen Sie die Leistungen individuell und rechnen nicht zum Pauschalpreis ab.
Zahntechnikermeister
Stefan Sander
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