Sachkostenliste

Hinweis zur Sachkostenliste bei Privatversicherern

Die meisten privaten Krankenversicherungen besitzen inzwischen sogenannte Sachkostenlisten. Darauf sind in der Regel Materialkosten und zahntechnische Leistungen aufgeführt, die nach individueller Auffassung der jeweiligen Krankenversicherung erstattungsfähig sind oder aber nicht. Zum anderen werden sehr häufig diesen erstattungsfähigen Leistungen Höchstpreise zugeordnet, die kenntlich machen, bis zu welchem Betrag diese Leistungen erstattet werden können.

Diese Listen sind ein ewig währender Streitpunkt zwischen Patient und Zahnarzt, aber auch zwischen Zahnarzt und Versicherung.

Viele Patienten kürzen eigenmächtig die Liquidationen um den von der Versicherung nicht erstatteten Betrag. Die Zahnärzte bestehen zu Recht auf der Begleichung der gesamten Liquidation, da sie ja entsprechend den gesetzlichen Vorschriften erstellt wurde (Trennung von Erstattung und Liquidation).

Die Versicherten sind der Auffassung, dass es sich bei den Sachkostenlisten um eine einseitige, nachträgliche Veränderung des ursprünglich abgeschlossenen Versicherungsvertrages handelt.

Nun gibt es ein Urteil, das die AXA-Versicherung angestrebt hat:

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat mit Urteil vom 18.Januar 2006 (Az: IV ZR 244) entschieden, dass die »Sachkostenliste« der AXA-Versicherung wirksam ist. Damit lautete das Urteil des BGH grundsätzlich anders als das des Landgerichtes Köln in der vorausgegangenen Instanz (LG Köln, Urteil vom 29.09.04, Az: 23 S 42/04), das wie der Versicherungsnehmer der Auffassung war, dass die Sachkostenliste unwirksam ist.

In der »Information zur Sachkostenliste« der AXA-Versicherung vom 01.07.1998 heißt es: »Die Liste bezeichnet abschließend die Leistungen, die von einem Zahnarzt/einer Zahnärztin oder einem zahntechnischen Labor als Sachkosten gemäß § 9 GOZ erbracht werden und im Rahmen des Versicherungsschutzes erstattungsfähig sind.« Damit führte die AXA-Versicherung erstmalig eine Sachkostenliste für zahntechnische Leistungen ein. Nachdem die Behandlung beendet wurde und der Versicherungsnehmer die Liquidation mit der Fremdlaborrechnung bei der Versicherung zur Erstattung eingereicht hatte, kürzte die AXA die berechneten Laborkosten unter Hinweis auf ihre Sachkostenliste um ca. 30 %.

In seinem erstinstanzlichen Urteil hat das Landgericht Köln diese Sachkostenliste – wie auch in der Argumentation des Versicherungsnehmers – als »unklar und intransparent« und somit letztlich als »unwirksam« angesehen. Wegen der allgemeinen Bedeutung der Streitfrage hatte das Landgericht die Revision zum BGH zugelassen. Von dieser Möglichkeit machte die AXA Gebrauch.

Der BGH ist der vorangegangenen Argumentation des Versicherungsnehmers und des Landgerichts Köln jedoch nicht gefolgt, sondern hat vielmehr in mündlicher Verhandlung erklärt, dass er von der Wirksamkeit der Sachkostenliste ausgeht.

Also erfolgte eine Abweisung der Klage des Versicherungsnehmers.

In diesem Zusammenhang sei aber auf eine Besonderheit in diesem Fall hingewiesen:

Der Versicherungsnehmer hatte den Versicherungsvertrag mit Wirkung ab dem 1. Juli 1998 abgeschlossen. Die Sachkostenliste wurde ebenfalls zum 1. Juli 1998 eingeführt. Damit waren der Zeitpunkt des Versicherungsbeginns und sozusagen das Wissen über diese Liste von Seiten des Versicherungsnehmers identisch. Er musste sie gleichsam als Vertragsbestandteil anerkennen.

Sogenannte Altverträge – wie in unserer Einleitung angeführt sind – sind von diesem Urteil nicht betroffen. Für Verträge, die vor Geltung der Sachkostenliste abgeschlossen wurden, sind die Sachkostenlisten nach wie vor irrelevant.

Zusammenfassung

Der Bundesgerichtshof hat in diesem Urteil festgeschrieben, dass eine Begrenzung der Erstattung von Kosten für medizinische Hilfsmittel in den aIIgemeinen Versicherungsbedingungen und in dazugehörigen Ergänzungen (Sachkostenlisten) möglich ist. Begrenzungen wie z.B. bei Brillen sind für den Versicherungsnehmer jedoch verständlicher und einfacher nachzuvollziehen als beim Zahnersatz.

Nach wie vor dürfen aber Versicherungen diese Sachkostenlisten nur bei neu abgeschlossenen Verträgen anwenden und nicht sogenannten Altverträgen nachträglich einfügen.

Empfehlung für Laborbesitzer

Sie kennen das! Der Privatpatient der AXA bekommt nicht alles erstattet, der Patient schickt den Brief an den Zahnarzt, der Zahnarzt an das Labor mit dem Vermerk: Bitte ändern Sie die Rechnung aufgrund des Briefes der AXA an Patient XY!

Wenn Sie das tun, haben Sie schon verloren.

Nachträgliches Weglassen von Positionen oder Ändern der Preise beweist ja nur, dass Sie nicht richtig kalkuliert haben. Den schwarzen Peter haben das Labor und der Zahnarzt, die AXA ist fein raus.

Wichtig: Der Zahnarzt muss vor Beginn der Behandlung den Patienten ausreichend darauf hinweisen, dass, wenn er privat bei der AXA versichert ist, er unter Umständen nicht alles erstattet bekommt. Besprechen Sie diesen Sachverhalt als Laborbesitzer einmal grundsätzlich mit Ihrem Kunden.

Warum sollen Sie als Labor und der Zahnarzt als Behandler Ihre jeweiligen Preise nach einer Versicherung richten?