                      Was ist das neue am System?Der Erstattungsbetrag wird nicht mehr anhand der individuellen Versorgung ermittelt, sondern anhand der dem jeweiligen Befund zugeordneten Regelversorgung. Dabei ist es unerheblich, wie die tatsächliche Versorgung erfolgte. Die Bezuschussung richtet sich also nicht mehr nach dem, was tatsächlich an zahntechnischer Leistung erbracht wurde, sondern nach einer »im Regelfall anzusetzenden Versorgungsform«. Der Zuschuss ist damit für eine bestimmte Regelversorgung der Höhe nach immer ein fester Geldbetrag. Betrachten wir also allein den Begriff »befundorientiertes Festzuschusssystem« nochmals differenziert. Einem »Befund« wird eine bestimmte Versorgung, die »Regelversorgung«, zugeordnet. Für diese »Regelversorgung« erhält der Patient von seiner Krankenkasse einen bestimmten Geldbetrag fester Größe als Zuschuss, also einen »befundorientierten Festzuschuss«. Wichtig für die LaborabrechnungEs gibt keinerlei Verbindung zwischen Festzuschuss und Laborkosten. Den Laborinhaber interessiert – streng genommen – nicht die Höhe des Festzuschusses, die der Patient erhält. Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist der Zahntechniker hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Zahnarzt und Zahntechniker müssen hierzu Preise gesondert vereinbaren. Dafür können BEB, BEL, PLV oder andere Vereinbarungen herangezogen werden. Für alle drei Kategorien von Zahnersatz gilt: Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Preisgestaltung zu ermöglichen, ist es unerlässlich, ihn davon zu unterrichten, ob eine Regelversorgung, ein gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz geplant ist. Das neue Gesetz unterscheidet 3 Arten von Versorgungen:| · | Regelversorgung | | · | gleichartige Versorgung | | · | andersartige Versorgung |
Die Unterschiede bestehen in:| · | der Art der zahnmedizinischen Ausführung (Therapieform) | | · | den Honorarregelungen | | · | dem Abrechnungsverfahren |
1. Die RegelversorgungDie Regelversorgung entspricht im Wesentlichen den Vertragsleistungen bis zum 31.12.2004. Sie bildet die Berechnungsgrundlage für die Zuschüsse der Krankenkassen. Als Regelversorgung ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, wenn eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist oder im Laufe der Behandlung hergestellt wird. Bei der Zuordnung der Regelersorgung sind auch die Funktionsdauer und die Stabilität neben der Gegenbezahnung berücksichtigt worden. Der Festzuschuss deckt 50 % der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung ab. Durch die beibehaltene Bonusregelung kann sich der Festzuschuss erhöhen, z.B. wenn das Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt wurde, erhöht sich der Festzuschuss um 20 %, bei 10 Jahren um 30 %. Wählt ein Patient also die Regelversorgung und hat 10 Jahre lückenlos sein Bonusheft geführt, so erhält er seinen Festzuschuss, der sich aber dann um 30 % erhöht. Es gibt bundeseinheitlich einen Festzuschuss für einen Befund! Der Zahnarzt rechnet alle tatsächlichen anfallenden Leistungen ab und zwar für die Regelversorgung weiterhin nach dem Bema. Es gilt ein bundeseinheitlicher, verbindlicher Punktwert dafür ohne regionale Unterschiede. Auch unterliegen die Vergütungen für Zahnersatz seit 01.01.2005 nicht mehr der Budgetierung. Die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt bei der Regelversorgung natürlich weiterhin über die KZV. Die darüber hinausgehenden Kosten werden dann mit dem Patienten direkt abgerechnet. 2. Gleichartiger ZahnersatzEine gleichartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. 4 SGB V liegt vor, wenn diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Das bedeutet, dass z.B. keramisch vollverblendete Kronen immer als gleichartiger Zahnersatz gelten. Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden vom Zahnarzt nach der GOZ berechnet und dem Versicherten in Rechnung gestellt. Die Abrechnung des Festzuschusses erfolgt über die KZV. Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist das Dentallabor hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Dafür können die BEB oder andere Vereinbarungen (PLV) herangezogen werden. 3. Andersartiger ZahnersatzEine andersartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. V SGB V liegt vor, wenn diese nicht die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung beinhaltet. Fälle, die sowohl eine gleich- wie eine andersartige Versorgung beinhalten, werden in dem Fall, dass mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen als andersartig zu bezeichnen sind, in toto wie andersartige Versorgungen abgewickelt (bzw. gelten als andersartige Versorgungen). Als Mischfälle gelten Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen erbracht werden. Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle sind dann über die KZV abzurechnen, wenn mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen. Anderenfalls sind die Leistungen direkt mit dem Patienten abzurechnen. Der Zahnersatz ist dann andersartig. Ein Beispiel für andersartigen Zahnersatz bilden Brückenversorgungen bei einem Befund, für den als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist. Bei andersartigem Zahnersatz erfolgt die Abrechnung des Behandlers allein nach der GOZ mit dem Patienten. Er erhält einen Zuschuss auf dem Weg der Kostenerstattung, es erfolgt keine Abrechnung über die KZV. Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist das Dentallabor hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Dafür müssen die BEB oder andere Vereinbarungen herangezogen werden. Eine ordnungsgemäße Rechnungslegung beinhaltet die Verpflichtung, die Laborrechnung in nachvollziehbarer und nachprüfbarer Form zu erstellen. LaborabrechnungDas Umsatzsteuerrecht sagt: Alle Leistungen gehören auf eine Rechnung. Es hat nichts mit dem Gesundheitsrecht zu tun, sondern ist eine Maßgabe des Steuerrechts. Laborabrechnung| · | Regelversorgung  BEL II | | · | Gleichartige Versorgung BEL II + BEB | | · | Andersartige Versorgung BEB |
Die Regelversorgung beim Metall ist NEMWählt der Versicherte Edelmetall-Legierungen, sind die Zusatzkosten dafür mit ihm direkt abzurechnen. Die Krankenkasse übernimmt nur die Kosten für die NEM-Legierung.
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